Entrevistamos a la Lic. Raquel Krawchik, actual rectora de la Universidad Provincial de Córdoba y referente indiscutida de la Neuropsicología. Raquel fue docente de la UNC donde fundó la cátedra de Neuropsicología y fue autora, gestora y docente de la primera Maestría en Neuropsicología. En el mes de la concientización sobre la enfermedad de Parkinson, conversamos con ella sobre algunos aspectos centrales de esta enfermedad y sobre los desafíos que impone su abordaje desde nuestro rol de psicoterapeutas.
PSICOLOGÍA Y MEDICINA
¿Cual es el rol del psicólogo en el tratamiento de la EP?
El tratamiento de las enfermedades vinculadas a patologías del sistema nervioso, en general conocidas como “patologías neurológicas” siempre han estado fundamentalmente dirigidas por el campo médico. Es importante señalarlo, porque es el médico (neurólogo en estos casos) quien decide el tipo de abordaje clínico, en general vinculado al tipo de formación, a los criterios médicos personales y al estadio que la enfermedad está cursando al momento de la consulta. También es el médico quien decide si derivará a su paciente a la consulta psicológica y a qué tipo de profesional psicólogo derivaría. Por lo general se solicita esta consulta cuando se observan cambios emocionales, (psicológicos) en el paciente, temores, dudas, síntomas de trastornos cognitivos, nivel de apego al tratamiento médico, etc. No hay un criterio establecido al respecto, tampoco lo hay respecto al tipo de enfoque psicológico más adecuado. Fundamentalmente el tratamiento médico está centrado en la elección de la estrategia farmacológica elegida para el momento que el paciente cursa la enfermedad. Claramente la psicología no forma parte de estos aspectos como coequiper. Sin embargo, se puede decir que ya es usual, que se solicite al paciente una evaluación neuropsicológica, porque la enfermedad de Parkinson se vincula con diferentes formas de deterioro cognitivo, inclusive se reconocen diagnósticos específicos como “demencia parkinsoniana”. De acuerdo a lo antedicho entonces, el rol del psicólogo que da supeditado a lo solicitado por el médico tratante.
¿En que consiste un tratamiento integrado y por qué es necesario?
Es una deuda vigente, la que las ciencias de la salud tienen, el consolidar los tratamientos integrados en todo tipo de patologías, sobre todo las reconocidas como “patologías médicas. Continúa la vigencia del dualismo “orgánico/psicológico” tema paradójico si se observan las consecuencias, tanto en el curso de la enfermedad “orgánica” como de la “enfermedad psicológica” los cambios se producen de manera integral. Ejemplos abundan: Mujeres que no logran el embarazo por años y lo logran una vez que deciden adoptar un bebé; cambios metabólicos y endócrinos por estrés; influencia de dimensiones personales en las funciones digestivas; la influencia de tipos de personalidad en el desarrollo de los tratamientos médicos indicados; etc; etc. Y esta deuda proviene tanto del campo médico como del campo psicológico.
¿La psicoterapia cognitiva puede producir cambios en la evolución de la enfermedad de parkinson en sí misma? ¿Cuál es el impacto terapéutico de los programas integrados?
Son múltiples las experiencias de diferentes equipos de psicología y neuropsicología que han demostrado que con la utilización de estrategias cognitivas se pueden producir cambios en el curso específico de la enfermedad de Parkinson, fundamentalmente con estrategias vinculadas a la utilización del lenguaje como organizador de las diferentes funciones afectadas por dicha enfermedad. Sin embargo, estas experiencias no fueron tomadas como modelo clínico para las intervenciones terapéuticas integrales, ni se conocen publicaciones que hayan tenido impacto en ese sentido. No hay otra explicación que la permanencia de una línea abismal entre “enfermedades biológicas o médicas” y “enfermedades psicológicas”.
Particularmente en lo que se conoce como Estadío Avanzado de la Enfermedad de Parkinson, el paciente padece múltiples consecuencias que afectan de forma dramática su desenvolvimiento autonómico en la vida cotidiana. Sobre todo por las consecuencias en la dinámica del acto motor en todas sus expresiones, aunque se producen trastornos sistémicos muy significativos.
- Afectaciones de la marcha por la rigidez y el temblor.
- Afectaciones en el habla, por la disartria y la afonía.
- Afectaciones en las funciones cognitivas, sobre todo en funciones ejecutivas y memoria.
- Pérdida progresiva de su autonomía gral: Para vestirse, para higienizarse, para bajar de la cama, para solicitar lo que necesita. Etc.
- Por lo general el entorno familiar no tiene estrategias específicas indicadas por el equipo tratante para intervenir eficazmente ante estas situaciones.
- Tanto el paciente como su familia padecen estas situaciones con profunda desesperanza ante una enfermedad que se conoce como progresivamente deteriorante.
Se han realizado intervenciones quirúrgicas estereotáxicas que en algunos casos mejoraron por algún tiempo las condiciones del paciente pero en otros tuvo consecuencias más deteriorantes. Es una enfermedad, como casi todas las enfermedades crónicas, produce gran sufrimiento personal y familiar. Sin embargo, Si se vuelve sobre los múltiples estudios clínicos en métodos rehabilitatorios en pacientes con daño cerebral, se encontrarán diferentes modelos terapéuticos con una cierta eficacia. Que cuando esta eficacia redunda en la disminución del sufrimiento del paciente y su familia, ya se puede considerar un gran aporte.
¿Qué modelos de la Neuropsicología Cognitiva han comprobado mayor eficacia?:
Nuevamente son los modelos integrados los que más éxito han tenido. La escuela canadiense, los estudios en la Universidad de Stanford, la escuela rusa/soviética, equipos de neuropsicología europeos, etc. han realizado muy importantes aportes. Sin embargo no han sido integralmente incorporados por los modelos médicos.
¿Puede el paciente con parkinson mejorar su performance motora (que es la que más consecuencias negativas tiene en su vida cotidiana), aplicando estrategias neuropsicológicas y modelos terapéuticos de la Terapia Cognitiva Conductual?
Sí que puede. Puede porque se debe trabajar específicamente este problema. Porque el paciente se encuentra sin guiones para afrontar su situación. Porque técnicas que lleven a la continua psicoeducación (del paciente y la familia), que logre saber y conocer qué le está sucediendo y que pueda tener estrategias de intervención ante las consecuencias de su enfermedad, no solamente mejoran su calidad de vida, sino que optimizan significativamente el efecto del programa farmacológico.
Solamente de la mano de la psicología cognitiva y de la neuropsicología cognitiva, se lograrán estos resultados. Estos conocimientos deberían estar presentes tanto en los programas curriculares del campo médico y del campo psicológico, deberían configurarse como especialidad, que haya publicaciones, para que dejen de ser decisiones personales de los profesionales tratantes.
¿Cuáles son las estrategias específicas que podrían mencionarse?
Solamente a título de ejemplo y tomando algunas experiencias que han demostrado eficacia a lo largo del tiempo en los pacientes y en diferentes grupos de pacientes, el acto motor es resultado de una de las funciones más abarcativas del sistema nervioso. El movimiento es el que marcó líneas evolutivas en las especies y siempre vinculado a la ampliación de horizontes de supervivencia. También es una función compleja con diferentes aspectos involucrados en general definidos como movimientos automáticos y movimientos involuntarios. En el Parkinson están afectados fundamentalmente los movimientos automáticos, por eso se perturba la marcha, el parpadeo, el lenguaje, los movimientos orofaciales, etc. La utilización del LENGUAJE COMO ORGANIZADOR DE FUNCIONES, permite con estrategias específicas, reorganizar el acto motor desde el marco de los movimientos voluntarios. Ordenes autoadministradas, permiten al paciente mejorar su performance motora. Cuando el paciente logra tener algunas estrategias de control, disminuye su ansiedad ante la percepción del fin de efecto farmacológico y mejora también la administración de los fármacos, porque disminuye su tendencia a automedicarse para evitar las crisis de rigidez.
¿Influye el sufrimiento psicológico en el deterioro de las condiciones del paciente?
Claramente sí influye, el paciente desarrolla fundamentalmente conductas evitativas a la exposición. Ir a lugares públicos frente a la posibilidad de no lograr moverse con alguna autonomía aumenta su ansiedad, que en algunos casos y en vinculación con aspectos personales premórbidos del paciente, pueden transformarse en modelos de ansiedad fóbica. Esto muchas veces es reforzado en el entorno familiar, por no tener indicaciones claras al respecto. Por eso el modelo terapéutico eficaz o significativamente más eficaz, debe ser un MODELO INTEGRADO DE ASISTENCIA, que se caracteriza por desarrollar estrategias de intervención que actúen en todos los aspectos vinculados a la patología. Y la integralidad debe efectivizarse dentro del equipo tratante y no separademente.
